医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。十八大以来，我国加强全民医疗保障制度顶层设计，一张覆盖全民的多层次医疗保障网络基本形成。上海市不断完善多层次医疗保障体系、优化长护险制度试点、推动公立医院改革、支持社区卫生服务能力提升、促进医药产业高质量发展，努力为人民提供全方位全周期医疗保障，不断提升人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

一、完善多层次医疗保障体系，兜住兜准兜牢民生底线

目前，上海已基本形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。政府主导的三重保障主要为：职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度构成了多层次医疗保障制度体系的主体和基石；职工地方附加基金、城乡居民大病保险是主体层之上补充保障层的重要构成；医疗救助制度是主体层之下兜底保障层的关键性制度。市场和社会力量主导的医疗保障，主要包括商业健康保险、医疗互助、慈善捐助，与政策性补充医疗保险共同组成补充保障层，共同发挥补充保障作用。上海多层次医疗保障制度体系结构渐趋完整，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求，有效发挥了多层次减负机制。

完善多层次医疗保障制度，普惠型商业医保进社区。作为上海市首家社区医院，打浦桥社区医院于2024年5月23日，成功对接商业健康保险，成为全国首个对接商保的社区医疗机构。针对慢病人群，社区医院还将携手商保设计服务包，开展“防、筛、诊、治、康”等探索，为居民提供更个性化的健康保障。社区医院对接商业保险不仅可以提升医疗服务质量，减轻患者经济负担，还能促进医疗资源合理配置，推动社区医院发展，并增强居民的健康保障意识。

二、聚焦分级诊疗体系建设，促进“三医”协同发展

2024年政府工作报告重点提出要促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推进分级诊疗。在医疗资源相对有限而群众对医疗服务需求不断升级的情况下，加快建立与完善分级诊疗体系是提高医疗资源利用效率的基本途径，而良好的就医秩序离不开医保制度的干预和引导。

1.完善差异化医保支付政策，鼓励基层首诊。推进分级诊疗，医保支付政策犹如“指挥棒”，有效引导医疗服务供需双方理性选择，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。实行医保差别化报销政策，通过适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向。目前基层医疗机构与三级医院医保报销比例已拉开10多个百分点，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。

2.普遍开展居民医保门诊统筹。主要支付在基层医疗机构发生的医保目录内药品费用和一般诊疗费，促进医疗机构和医生主动控制费用，并做好健康管理。

3.完善基层药品配备供应。一方面，完善和调整医保目录，加强基层医疗机构与二、三级医院的用药衔接，确保上级医院下转到基层的慢性病和康复期患者的用药需求；另一方面，利用慢性病用药长期处方制度，强化医药服务的可及性，为患者提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。

三、建立管用高效支付机制，推进医保支付方式改革

国家对医保支付改革的要求是管用高效，上海同时开展DRG、DIP，实行总额预付下的多元复合支付方式。医保局从三个方向完善支付机制，一是总额预算，门急诊还是“直分法”，预算直接给到医疗机构；住院7-8成是基准点值稳住预期，留出部分浮动点值适当促进竞争。二是支付设计，核心是分组和权重，不同支付方式以相对权重为基础，1:1转化为服务点数，确保不同支付方式间可比。三是运行管理，建设了信息平台进行监测。

上海市是首批DRG付费国家试点城市，基于《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》的要求，综合考虑上海医疗机构DRG适宜病例的个体特征、合并症和并发症等因素，逐步细化，并经多轮专家论证，最终形成DRG分组方案。方案注重体现医改导向，按疾病难易程度调整权重；支持新技术、新项目开展；保障重点人群，根据老年患者收治情况调整；给予重大疾病患者、慢性病患者倾斜；支持中医药特色服务发展。

上海在开展国家DRG和DIP试点中，针对DRG/DIP付费机制下可能产生的违法违规行为，探索多种监管方式方法。例如，应用CMI、RW、价格指数、BI等多维度指标体系进行大数据病组智能监控；通过项目与诊断及治疗方式的关联性对DRG/DIP付费下疑似违规进行判断；对DRG/DIP进行融合监管；等等。

四、加强医保政策基层倾斜，支持社区卫生服务能力提升

上海市医保全力支持公立医院改革、分级诊疗、家庭医生签约和医疗联合体建设，采取适度倾斜的医保资源配置，引导参保患者首诊在基层。医保政策的倾斜也在很大程度上促进了社区卫生服务机构的发展，使其逐渐发展成为参保人可信任、可依靠的“健康守门人”。

1.发挥医保绩效激励作用，做实家庭医生签约服务。上海市积极探索家庭医生签约服务与医保支付方式改革。为了解决让基层医生留得住、干得好的痛点问题，2013年，长宁区正式试点探索将按人头付费的支付方式改革与家庭医生制度建设有机结合，引导医疗资源向基层倾斜，之后推广到全市，充分发挥基本医保引导作用，构建起家庭医生签约服务保障机制。同时，积极探索家庭医生团队的全方位评价激励机制。立足有效签约、有效服务、有效节约基金三大维度，构建科学合理的绩效考核指标体系，将考核结果同签约服务经费拨付、个人绩效分配相衔接。医保支付政策聚焦“底板”，更多向签约老人多、服务大病慢病多的家庭医生倾斜，杜绝“只签约不服务”“多劳不多得”等漏洞隐患。

2.发挥医保政策撬动作用，吸引患者“家门口就诊”。积极探索家庭医生签约患者的医保支付激励政策。通过医保支付为“价值医疗”赋能，支持家庭医生为签约居民提供相应的支持举措，包括延伸处方、慢病长处方、家庭病床等优质便捷服务。吸引居民特别是患有慢性病的居民与家庭医生签约，建立长期稳定的医患关系，引导参保人员进行社区首诊、在组合内有序转诊，形成科学合理的诊疗秩序。

3.促进签约居民优享“号源下沉”政策落地。2024年4月，全市全面实施二三级医院门诊号源优先向社区卫生服务中心开放，家庭医生可以为签约患者预约早于社会面5天，甚至未来2天的专家号源，以及享受“优先就诊、优先检查、优先住院”的“三优先”服务，更多的患者选择在家门口的社区医院就诊和转诊。通过“赋能”家庭医生，促进了家庭医生主导下初级诊疗、精准转诊，让家庭医生有能力、有动力“小病当能手、大病当参谋”。

4.发挥医保在基层用药保障机制方面的引导作用，放宽基层用药限制。上海市不断加强社区卫生服务中心与二、三级医疗机构常见病、慢性病用药目录衔接，实现区域医联体内医疗机构常见病、慢性病用药目录统一。2023年，上海市卫健委、上海市医保局联合发布《关于进一步加强社区药品配备保障的通知》，鼓励各区建立起各医联体自己的慢性病、常见病处方集目录，结合辖区居民用药需求，扩充本地药品配备、调整优化药品供应目录。目前上海市社区形成了“1+X”用药模式，“1”为国家基本药物目录内药品、“X”为非基本药物，根据实际用药需求动态调整，社区可以提供配药的目录将近1100种。此外，不断强化互联网医疗平台功能，优化延伸处方和医保电子外配处方工作，为社区用药提供补充渠道，满足居民“个性化”用药需求。

五、提升医保信息赋能水平，推动“互联网+”医疗服务

信息数据是推进改革的抓手，上海市着力加强医保数据信息与居民电子健康档案互联互通。家庭医生团队及医保相关部门，可以通过市大数据中心平台，在签约居民知情同意并个人授权的基础上，依法合规调阅相关医保数据信息及健康档案信息，提升全生命周期健康管理水平。最终建立覆盖市、区医保监管部门和社区卫生服务中心的家庭医生智能监控“三级平台”。

上海市制定了“提升医保经办服务能力三年行动计划”。将进一步优化国家医保信息平台建设，推进全业务、全流程应用。优化完善医保码、移动支付等便捷就医服务，试点开展医保结算“一码付”。有序推进互联网购药医保支付，探索互联网医院和互联网购药的衔接。加强长三角医保区域协同，持续优化异地门诊和住院费用直接结算流程，推进异地购药直接结算

六、加强医保基金监管，守好人民群众“救命钱”

没有医疗保障基金的安全，就没有医疗保障制度的可持续发展。上海初步构建了医保基金监管多元力量协作的局面，建立了市-区、医保-公安４个维度的“两横两纵”协作机制，形成了日常检查、飞行检查以及专项检查等常态化监督管理机制。同时不断提高监管信息化建设水平，丰富智能化监管手段，推动大数据赋能医保基金监管。依托精算和大数据技术进行管理，构建科学决策分析体系，深度洞察海量医疗医保数据的关联关系，精准识别医保基金风险因素，提供精算预测预警分析。医疗机构也会定期开展医保政策培训和案例解读，通过宣传和培训加强医务人员对医保政策的理解，强化法治意识，鼓励自查自纠，规范医疗行为。

社区卫生服务中心也是医保基金安全使用的关键性环节，上海市社区探索将医保基金监管和完善家庭医生考核机制相结合。如把“家庭医生发现上报参保人医保费用异常情况”、“家庭医生团队关注签约居民医保费用增长情况”等纳入考核范畴，让更多双眼睛关注医疗服务中的疑点和异常情况，增强家庭医生嗅探监测主动性，推动签约居民医疗费用结构更趋合理，进一步提升医保资金的管理效能。