系统性红斑狼疮（SLE）及其最严重的并发症——狼疮肾炎（LN），是风湿免疫科与肾内科共同面临的严峻挑战。随着2025年国内外指南的更新，治疗理念正经历从“阶梯治疗”到“早期强化达标”的范式转变，多学科协作的重要性日益凸显。本期免疫会客厅特邀北京大学第一医院肾内科赵明辉教授与风湿免疫科张卓莉教授、黄红医生，围绕指南核心更新、临床协作实践与未来展望展开深度对话，为临床工作者提供前沿洞察与实践参考。
01、2025版ACR SLE及EULAR LN诊疗指南核心更新与突破
2025年，美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）相继更新了SLE及LN的管理建议，其中关于起始三联疗法与强化激素减撤的策略，标志着治疗理念的深刻变革。
三联疗法的实践与挑战：从“上台阶”到“下台阶”的模式转变
2025年ACR《系统性红斑狼疮（SLE）治疗指南》建议对狼疮肾炎患者起始采用“激素+免疫抑制剂+生物制剂或伏环孢素”的三联方案。赵明辉教授指出，这代表一种治疗范式转变——在标准治疗基础上早期加入第三种药物，旨在提升早期缓解率。张卓莉教授进一步阐释，传统“上台阶”策略（初始标准治疗，未达标再加生物制剂）正转向“下台阶”策略（起始更强方案，快速达标后降阶调整）。随着“达标治疗”理念深化，更早实现缓解与患者长期预后密切相关。2025年EULAR发布的《系统性红斑狼疮（SLE）累及肾脏的管理建议》也强调，早期三联治疗有助于在更短时间内实现全身活动控制与肾脏缓解。
激素减撤的策略：在有效控制与减少毒性间寻求平衡
赵明辉教授指出，联合生物制剂及CNI类药物的治疗方案为激素减停提供了新契机，临床目标为第12周将泼尼松降至10mg/天、第24周降至5mg/天。张卓莉教授强调激素的双刃剑特性，2025年ACR与EULAR指南在肯定其价值的同时，要求尽快降至最低维持量：重症患者可先甲泼尼龙冲击，后过渡至口服泼尼松0.3~0.7mg/（kg·天），力争4~6个月内减至5mg/天以下，最终目标为一年内停药。生物制剂临床证据的积累为安全、快速实现激素减停提供了更多可能。
02、探索多学科协作模式，贯穿诊疗全程的协同之力
新的治疗理念对风湿免疫科与肾内科的协作提出了更高要求，这种协作贯穿于从诊断到治疗目标设定的每一个环节。
诊断初期的无缝衔接：肾穿刺活检的共识与协作
赵明辉教授明确肾穿刺适应证：只要SLE患者存在肾脏受累证据（如蛋白尿≥0.5g/天或镜下血尿），即应考虑活检。他强调病理结果直接指导治疗方向——Ⅲ/Ⅳ型增殖性病变的治疗需要更强效的免疫抑制，可联合CD20单抗如奥妥珠单抗；合并V型病变则考虑CNI类药物控制蛋白尿。
张卓莉教授指出，风湿免疫科对肾活检的认知已从仅用于重症患者，转向对单纯蛋白尿患者也积极穿刺，这一转变与指南推荐深化相关。在北京大学第一医院，两科对穿刺适应证掌握高度一致，由肾内科执行穿刺、两科共议病理的协作模式，为后续精准治疗奠定了基础。
三治疗目标的共识与评估：统一“全身缓解”与“肾脏缓解”
赵明辉教授认为肾脏与全身缓解具有内在一致性，针对严重肾脏受累的积极治疗常能同时改善全身状况。临床决策须综合肾功能（如eGFR）、病理类型及全身活动度，对于增殖性LN，奥妥珠单抗因其能更深度清除B细胞而成为优选。
张卓莉教授强调，在SLE的ALLEGORY研究中，奥妥珠单抗联合标准治疗组52周时所有终点均优于对照组；在LN的REGENCY研究中，联合治疗组也显示出更高的肾脏部分与完全缓解率，同时有助于全身病情稳定。她指出，两科虽视角不同，但追求深度、全面缓解的终极目标一致，新型生物制剂为同步实现全身与肾脏控制提供了重要支撑。
03、关注患者管理与未来方向，迈向以患者为中心的精准时代
在治疗手段不断革新之余，长期的患者管理与对未来的展望，共同勾勒出自身免疫性疾病诊疗的完整蓝图。
患者教育与依从性管理：中国临床实践的特色与系统化探索
赵明辉教授指出，中国SLE及LN发病率在全球处于较高水平且疾病类型较为严重，这一特点在一定程度上为患者教育奠定了基础。他强调了在关键诊疗决策点与患者深入沟通的重要性，尤其是对于肾穿刺活检等有创检查，须向患者解释其对诊断、治疗及长期预后的价值。随着生物制剂选择日益丰富，患者教育显得更为迫切。
张卓莉教授分享了系统化患者管理经验，其团队通过前瞻性队列、固定随访、预约与提醒制度，显著提升了患者治疗的达标率与预后。她坦言，在繁忙临床工作中全面落实细致管理虽具挑战，但这代表了慢性病管理的未来方向。
对未来研发的期待：从机制探索到治疗新范式
赵明辉教授从机制出发指出，狼疮肾炎的核心是B细胞产生过多自身抗体。不同CD20单抗的作用深度不一，奥妥珠单抗能更深层地从组织中清除B细胞。未来理想的治疗应是更高精准性——针对不同患者发病机制中的具体环节进行靶向干预。同时，他期待发现可靠的血液或尿液生物标志物，以无创方式动态评估器官缓解情况。
张卓莉教授基于中国临床现实指出，减少激素和环磷酰胺的使用是当前重要目标，而生物制剂正是实现这一目标的关键。她勾勒出三个未来方向：一是精准治疗，针对不同靶点进行药物选择；二是优化策略，探索生物制剂的联合或序贯使用；三是关注CAR-T等细胞疗法在难治性患者中的探索，为治疗开辟新思路。
本期免疫会客厅的讨论深刻揭示，SLE及LN的诊疗已进入一个崭新的时代。以指南更新为引领，以多学科协作为引擎，以患者长期福祉为中心，临床实践正朝着早期强化、精准靶向、全程管理的方向快速发展。风湿免疫科与肾内科的持续对话与紧密合作，将是推动这一领域不断进步，最终改善患者预后的核心力量。