引言：中轴型脊柱关节炎（Axial spondyloarthritis, axSpA）是一类以中轴骨骼炎症为特征的慢性免疫介导疾病，过去数十年间，axSpA的疾病分类、诊断标准及治疗理念均经历了重大变革。本文将简要介绍axSpA的疾病演变、触发因素，以及肌肉骨骼外表现（Extramusculoskeletal Manifestations, EMM）的临床意义，旨在帮助读者全面理解axSpA的新理念。
一、疾病分类的演变
在20世纪的大部分时间里，强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）被认为是axSpA的唯一代表性疾病。AS的诊断主要依据放射学证据，即明确的骶髂关节放射学改变，这种基于X线成像标准的方法最早可追溯至1966年的纽约修订标准，其中包括骶髂关节融合或骨质破坏等典型影像学改变，同时要求患者符合一定的临床表现。这一传统方法虽然奠定了axSpA研究的基础，但同时也存在局限性，许多患者因未发展到晚期放射学表现而被排除在诊断范围之外，导致漏诊风险增加。
实际上，AS仅代表了axSpA疾病谱中的一个“终末”阶段，而并非涵盖所有可能的病程表现。这种过度依赖放射学检查结果的分类方式忽视了大量早期或非典型患者，使得治疗延误成为常见问题。
磁共振成像（MRI）通过检测骶髂关节骨髓水肿，使axSpA的诊断窗口较传统X线标准提前，从而推动国际脊柱关节病评估协会（ASAS）在2009年更新分类标准，确立放射学阴性axSpA（nr-axSpA）作为独立分型。ASAS标准将MRI检测作为关键辅助指标，并提出了一系列附加判定条件，包括HLA-B27阳性、慢性背痛起病年龄小于45岁，以及家族史、外周受累、葡萄膜炎、银屑病等伴随症状，从而实现更全面、更灵活的评估路径。nr-axSpA这一概念不仅填补了此前遗漏的人群，还强调了早期干预的重要意义。早期MRI筛查可减少因等待X线阳性而延误诊断。相比放射学阳性axSpA（r-axSpA），nr-axSpA患者更容易呈现年轻化趋势，多数女性比例较高，同时症状通常更加隐匿。另外，临床实践中需警惕HLA-B27阳性或伴发葡萄膜炎/银屑病等高危特征人群，及时启动MRI评估以实现早期干预，阻断不可逆骨损伤进程。
二、axSpA的致病因素
axSpA的发病机制尚不清楚，遗传学研究显示axSpA的遗传可能性达到90%以上，其中HLA-B27是最显著的遗传风险基因。HLA-B27还可能诱导内质网的错误折叠，引发细胞凋亡及促炎细胞因子的释放，激活异常免疫反应。
此外，一些非HLA相关基因也被发现参与其中，例如IL23、IL-17、IL-6、I/II 型干扰素和肿瘤坏死因子，通过 Janus 激酶 （JAK） 信号转导和转录途径激活因子直接或间接发出信号，促进局部和全身性炎症的发展。
三、EMM的临床意义
EMM是指出现在axSpA患者体内超出肌肉骨骼系统范围的多系统损害。这些表现主要涉及眼、皮肤及消化道等器官。在axSpA患者中，EMM具有双重临床意义：一方面，它们常引起患者明显的不适甚至功能障碍，从而显著影响生活质量；另一方面，这些表现也为诊断提供了重要线索。
葡萄膜炎是axSpA最常见的肌肉骨骼外表现之一，在HLA-B27阳性的axSpA患者中发病风险显著升高。研究表明，葡萄膜炎的发生可能标志着更高水平的全身性免疫激活状态，因此被认为是一种“系统报警信号”，提示需要强化免疫治疗。
银屑病以皮肤鳞屑斑块或红斑丘疹为主要特征，在免疫机制上，IL-23/IL-17轴被认为是连接银屑病和axSpA的重要桥梁，两者共享相似的致病路径。
相比其他两种EMM类型，炎症性肠病（IBD）更倾向于成为一种隐匿性的伴随状态，早期可无典型症状，需通过影像学检查或内镜活检才能确诊，这使得IBD容易被忽视，从而延误诊断。
EMM等合并症对患者的生活质量影响存在显著差异，而生物类改善病情抗风湿药（bDMARD）在提高患者的生活质量方面发挥着重要作用。乌帕替尼作为新型靶向药物，在axSpA治疗中展现了控制特定并发症和促进炎症相关症状缓解的优势。例如在治疗银屑病关节炎及中轴型脊柱关节炎患者中乌帕替尼治疗组可降低葡萄膜炎发生率，显著低于安慰剂组，且与阿达木单抗相比无显著差异。一项基于全球药物警戒数据库Vigibase的数据分析研究显示，IL-17抑制剂用于axSpA患者时可升高IBD新发和加重风险，对有IBD共病的患者需谨慎选择治疗方案。相较于IL-17抑制剂和泛JAK抑制剂，选择性JAK抑制剂乌帕替尼的ASAS40应答率更优。在SELECT-AXIS系列研究中，乌帕替尼治疗组IBD发生率仅为0.4/100患者年，且所有病例均为轻度结肠炎，未出现治疗中断事件，这种安全性特征为合并肠道炎症的axSpA患者提供了更优选择。
结语
axSpA的新理念强调了对疾病谱的全面认识和对EMM的重视。从疾病分类的革新到对EMM的全面管理，这种理念的转变为我们提供了更全面的治疗策略。未来的研究应进一步探索axSpA的病理机制，优化诊断标准，并开发更有效的治疗方案，以便更好地管理axSpA，提高患者的生活质量。