慢性失眠是一个重大公共卫生问题。根据目前的指南，失眠认知行为疗法为首选治疗方法。《柳叶刀》（The Lancet）发表了关于睡眠限制疗法的随机对照试验结果，睡眠限制疗法至少对部分慢性失眠患者来说是一种简单而有效的治疗方法，并且可以由初级卫生保健中的护士实施。

慢性失眠（Chronic insomnia）是一个重大公共卫生问题。约30%的人对自身睡眠不满意，约10%的人患有《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》定义的失眠障碍（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5-defined insomnia disorder），该障碍伴有日间功能损伤。有迹象表明，在向初级卫生保健（primary care）医生咨询的患者中，失眠的报告率甚至高达50%。由于患者不提，初级卫生保健医生也未识别出，失眠这一问题往往被忽视。如果患者接受治疗，那么他们大多数将接受催眠药物治疗（高达60%），这种治疗方法在短期内有效，但长期效果尚未得到证实。根据目前的指南，首选治疗方法为失眠认知行为疗法（CBTi），它由不同的部分组成。但问题是，接受完整CBTi的患者不足1%。

为何CBTi的实施如此困难？首先，在许多国家，将患者转诊至心理医生存在限制。训练有素的心理医生数量不足，心理健康服务的轮候名单（waiting lists）很长。解决方法是在初级卫生保健中提供CBTi。然而，据初级保健医生报告，他们自身缺乏提供CBTi的时间和知识。由于这一需求尚未得到满足，出现了一些简化治疗和使用护士而非医生提供CBTi的举措。一个例子是在指导下接受线上治疗（guided online treatments）。许多研究显示，这种线上治疗的效果很好，并且护士也可以在初级卫生保健中成功提供这种治疗。但是，与大多数线上治疗一样，在常规卫生保健中提供线上治疗的应用仍有限。因此，我们赞赏为证明一种易于使用、有时限的失眠治疗方法的有效性所做的努力。

Simon D Kyle及其同事在《柳叶刀》（The Lancet）上发表的论文介绍了睡眠限制疗法（sleep restriction therapy）随机对照试验的结果，该疗法被认为是CBTi中最积极、有效的方法。该研究在英国的35个全科诊所进行，共642例失眠障碍患者参加。患者平均年龄为55.4岁（IQR 15.9岁，范围19-88岁），489例（76.2%）参与者为女性，153例（23.8%）参与者为男性，624例（97.2%）参与者为白种人。患者被随机分配到干预组（n=321）和对照组（n=321），干预组接受睡眠卫生和由护士提供的四次睡眠限制疗法，对照组只接受睡眠卫生。接受睡眠限制疗法的患者中约有三分之二（207例 [64.5%]）完成了全部四次治疗。主要分析结果显示，基线6个月后用失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index）测量的失眠严重程度差异产生了较大效应（Cohen's d -0.74；P小于0.0001；支持干预）。在6个月的随访中，提供数据的患者中，睡眠限制疗法组的257例患者中有108例（42.0%）符合临床治疗反应标准，而对照组的291例患者中有49例（16.8%）符合临床治疗反应标准。

这是否意味着睡眠限制疗法是在初级卫生保健中提供有效治疗的最终解决方案？我们认为研究结果很有希望，确实应该实施睡眠限制疗法。同时，也有一些缺点需要考虑。首先是样本的代表性。该试验中的患者不仅通过初级卫生保健医生的转诊招募，还通过搜索临床记录和发送邮件的方式招募（百分比未知）。所有患者都愿意参与研究，并在完成调查问卷后获得代金券。这种方法可能意味着参与研究的患者与在日常诊疗中主动寻求帮助的患者有所不同。我们不知道参与者与常规治疗中确诊的患者在多大程度上相似或不同。其次，该试验并未解决初级卫生保健医生无法识别失眠的问题，因此在常规治疗中实施睡眠限制疗法可能仍然令人失望。第三，研究中的患者大多是白种人，来自贫困程度较低地区，近一半拥有大学学位。黑种人和社会经济地位较低的人所占比例较低，未得到充分代表，在CBTi实施时可能无法获得该治疗。总体而言，针对缺乏医疗服务人群的CBTi研究还很少。我们迫切需要改善这种研究稀缺的状况，因为针对不同文化背景的干预措施确实能提高干预措施的依从性，而依从性的提高与更好的治疗效果相关。

Kyle及其同事的研究表明，睡眠限制疗法至少对部分慢性失眠患者来说是一种简单而有效的治疗方法，并且可以由初级卫生保健中的护士实施。这对于应对失眠的公共卫生负担具有重要贡献。当务之急是为无法得到充分服务的人群调整治疗方法，并培养初级卫生保健人员识别失眠的能力。