《柳叶刀》（The Lancet）发表一项来自中国医科大学孙英贤教授团队的大型整群随机对照试验研究，报告了中国农村高血压控制项目（the China Rural Hypertension Control Project, CRHCP）的二期结果。研究证实，由非临床医师社区卫生保健工作者主导的强化血压干预策略在减少心血管疾病和死亡方面是安全有效的。我们特别请作者团队带来文章解读。

背景

近年来，国际上对高血压患者降压目标值的确定存在很大争议。降压目标不仅是全球心血管及高血压领域学术争议的焦点，也是全球十余亿（我国近三亿）高血压患者如何选择降压目标的重要临床问题。因缺乏充分的证据，各国指南对降压目标值差异很大，美国2017年指南等将降压目标值确定为130/80mmHg[1]，欧洲等高血压指南定为140/90mmHg[2]。在以往发表研究中，SPRINT研究在心血管高危人群中证实，强化降压可进一步减少心血管事件及全因死亡的发生[3]；STEP研究在60-80岁老年人群中证实，强化降压可进一步减少心脑血管事件发生，但对于大多数普通高血压人群缺乏证据[4]。本研究评价了强化降压策略以及这种综合干预策略对高血压患者心血管疾病和全因死亡风险的有效性与安全性以及推广应用的可行性。

方法

在这项开放标签、结局设盲、整群随机对照研究中，我们招募了年龄40岁或以上的高血压患者，包括未经治疗的收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg的患者，以及收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的心血管疾病高危人群或正在服用降压药者。我们将326个村庄按省、县和乡镇分层，1:1随机分配为非临床医师社区卫生保健工作者主导的综合干预组或常规管理组。在干预组中，经过培训的非临床医师社区卫生保健工作者根据简单的分步管理方案启动和滴定降压药物，在初级保健医师的监督下实现收缩压＜130mmHg和舒张压＜80mmHg的目标。同时，非临床医师社区卫生保健工作者还为患者提供打折或免费的降压药物和健康指导。主要有效性结局是随访36个月心肌梗死、脑卒中、需要住院治疗的心力衰竭和心血管疾病死亡的复合终点。每6个月进行安全性评估。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，NCT03527719。

结果

在2018年5月8日至2018年11月28日期间，我们每组招募了163个村庄，共纳入33,995名参与者。干预组收缩压由基线时的157.0mmHg（SD18.0）降至36个月时的126.1mmHg（11.7），舒张压由87.9mmHg（10.7）降至73.1mmHg（8.0）。同期常规管理组收缩压由155.4mmHg（SD17.3）降至147.6mmHg（18.5），舒张压由87.2mmHg（10.6）降至82.3mmHg（10.6）。36个月时，收缩压降低的净组差为-23.1mmHg（95%CI-24.4～-21.9；P小于0.0001）；舒张压降低的净组差为-9.9mmHg（-10.6～-9.3；P小于0.0001）。干预组患者平均服用3.1种降压药，常规管理组患者平均服用1.1种药物。自我报告的药物依从性在干预组为89.1%（95%CI 87.9%~90.3%），在常规管理组为65.8%（63.6%~68.0%）。

在36.8个月的中位随访时间内，干预组的主要结局事件（心肌梗死、脑卒中、需要住院治疗的心力衰竭和心血管疾病死亡的复合终点）少于常规管理组（每年1.62%比2.40%；[HR]0.67, 95%CI 0.61-0.73;P小于0.0001）。干预组的次要结局也有所降低：心肌梗死(HR 0.77, 95%CI 0.60-0.98; P=0.037)，脑卒中(0.66, 0.60-0.73; P小于0.0001),心力衰竭(0.58,0.42-0.81; P=0.0016),心血管死亡(0.70, 0.58-0.83; P小于0.0001)，全因死亡(0.85,0.76-0.95; P=0.0037)。主要结局的风险降低在年龄、性别、教育程度、降压药使用和基线心血管疾病风险的亚组中是一致的。

干预组的低血压发生率高于常规管理组（1.75%比0.89%；P小于0.0001）。尽管干预组中低血压的发生率有所升高，但症状性低血压、损伤性跌倒以及晕厥两组间均无显著差异。

结论

本研究证实了由非临床医师社区卫生保健工作者主导的强化血压干预策略在减少心血管疾病和死亡方面是安全有效的。这一策略可以在中国农村和其他资源匮乏地区推广，以减少与血压相关的心脑血管疾病和全因死亡。本研究同时也证明了以小于130/80mmHg为目标的强化降压方案可以在全人群中显著降低心血管事件和全因死亡率。