随着人口老龄化，白内障手术治疗的需求日益增加。虽然白内障手术是一种可择期进行的手术，但对于伴有其他眼部并发症的白内障患者，围手术期应该注意什么尚缺乏详细研究。来自新西兰的Haya H教授团队针对单纯疱疹病毒相关眼病的白内障患者进行了相关研究，让我们一起来了解一下。
单纯疱疹病毒(HSV)属于疱疹病毒的一个亚科，包括HSV -1型、HSV -2型和水痘带状疱疹病毒(VZV)。疱疹性眼病是一种可以表现为结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎和急性视网膜坏死的疾病。单纯疱疹病毒性角膜炎是导致角膜混浊的主要原因，也是在发达国家导致感染性失明的主要原因。全球发病率约为150万，每年有4万例严重单眼视力损害或失明。12个月的复发率为24.5%，24个月的复发率为32.9%，随访10年的复发率可达50%。
由于眼部反复炎症和/或使用糖皮质激素治疗，既往有HSV病史的患者白内障发生的风险更高。葡萄膜炎患者术中和术后发生并发症的风险也较高。有研究显示，既往有带状疱疹眼病的患者进行白内障手术，术后炎症的复发率高达66.7%。
由于目前尚未发现针对白内障手术后HSV炎症复发率的研究报道，故Haya H教授团队设计了该回顾性队列观察研究，对曾诊断为单纯疱疹病毒相关角膜炎和/或前葡萄膜炎并随后患眼行白内障手术的患者的临床记录（主要包括视力、并发症和复发情况）进行回顾性分析，旨在对具有HSV相关眼病病史的白内障手术患者的预后、并发症和复发率进行评估。
1.术前情况
研究共纳入37例患者37只眼，中位年龄68.0岁，其中18例患者(48.7%)为女性。26例(70.3%)患者在白内障手术前曾反复发生眼部炎症(角膜疾病和/或葡萄膜炎)，中位复发次数2次(IQR 0 ~ 4)，15例(40.5%)患者发生复发性角膜疾病，其中上皮性疾病8例、盘状角膜炎9例，1例患者因HSV角膜炎既往行角膜移植、1例因圆锥角膜行角膜移植。复发性葡萄膜炎16例(43.2%)，其中急性前葡萄膜炎11例(29.7%)、慢性前葡萄膜炎5例(13.5%)。15例患者术前存在屈光不正。电脑验光(IQR 1 ~ 3)的散光中位数为1.5 D，6眼(40.0%)散光≥2D。24眼(64.9%)存在角膜瘢痕、3眼(8.1%)虹膜透光不良、8眼(21.6%)虹膜后粘连。
在接受白内障手术时，仅有2例患者在手术时的炎症安静时间少于3个月。12只眼睛在接受局部糖皮质激素治疗，中位持续时间为6个月(IQR 3~17)。24例患者(64.9%)在手术时在口服抗病毒药物。另有2例患者在手术前一周开始预防性口服抗病毒药物。1例患者(2.7%)在手术时局部使用抗病毒药物。
2.研究结果解析：白内障手术可改善患者视力，但围术期管理至关重要
部分既往有HSV病史的眼在行白内障手术后视力得以改善。根据30例患者白内障手术后3个月的视力情况，CDVA >20/50者21例(70.0%)，20/50 ~ 20/200者4例(12.9%)，≤20/200者6例(19.4%)。26眼(83.9%)术后视力改善、4眼(12.9%)无提高、1眼(3.2%)恶化。术后视力与术前视力密切相关(P>0.001)。
术后3个月时，21例患者(67.7%) CDVA达 20/40及以上。12个月时24例患者的CDVA >20/50者17眼(70.8%)，20/50 ~ 20/200者3眼(12.5%)，≤20/200者4眼(16.7%)。
视力下降的4只眼睛中，1只眼睛既往存在继发于视网膜分支静脉阻塞的黄斑囊样水肿，1只眼睛在术后发生眼内炎并行玻璃体切除术，1只眼睛发生高血压性葡萄膜炎伴前房积脓、术后1个月发生角膜失代偿并行穿透性角膜移植术，1只眼因术中角膜瘢痕遮挡残留皮质行3次前房冲洗。
术后5年17眼(45.9%) HSV角膜炎或葡萄膜炎复发，其中急性前葡萄膜炎9例(52.9%)、角膜炎7例(41.2%)、角膜葡萄膜炎1例(5.9%)。8例患者术后1年复发(22.5%，95% CI 12.0% ~ 44.0%)。2例因免疫抑制而预防性口服抗病毒药物患者，术后均无复发。多因素分析发现，术前复发次数、术前炎症静止时间、术前评估时虹膜透光情况是与复发相关的危险因素。
3.延展思考：如何做好HSV眼病患者白内障围手术期的管理？
Haya H教授表示，尽管本研究的结果显示围手术期抗病毒药物的使用与降低HSV复发风险无显著相关性，但因没有标准化的抗病毒药物治疗剂量或治疗时间等因素影响，这一点还有待商榷。HSV角膜炎术后复发与角膜创伤和应激、紫外线辐射、免疫抑制等因素有关。预防性口服抗病毒药物对于降低HSV眼病的患病风险很重要。美国眼科学会建议，对于所有既往存在HSV眼病病史的患者，在围手术期强烈建议预防性抗病毒治疗，尤其是在使用糖皮质激素治疗的情况下。曾有调查显示，在手术前开始预防性口服抗病毒治疗（阿昔洛韦400 mg，每日两次，连续7天）是最受欢迎的选择。
研究中术前HSV眼病静止时间与术后疾病复发显著相关，考虑与大多数患者在进行白内障手术前至少有3个月的非活动性HSV疾病有关。这符合葡萄膜炎性白内障手术和大多数英国角膜病专家的意见，对既往患有HSV角膜炎或角膜葡萄膜炎的患者需等待3~6个月后再进行白内障手术。
HSV眼病是眼科常见、可导致视力丧失的重要原因，但白内障手术在这一人群中通常能获得良好的治疗效果，因此需重视围手术期的管理，关注术前炎症复发情况、静止期时间、术前虹膜透光情况等因素。