编者按

棘阿米巴感染常起自角膜，治疗方式为全身和局部使用抗寄生虫药物，但病情预后不佳，情况严重时需进行角膜移植；若感染侵及至眼后段，会导致严重的玻璃体炎和视网膜坏死，虽然很罕见，但预后更差，最常见的治疗方法为摘除眼球。目前，关于棘阿米巴角膜炎的治疗有广泛的研究，而棘阿米巴脉络膜视网膜炎的成功治疗少有描述。近期，Mahajan教授团队报告了一例有圆锥角膜病史的棘阿米巴脉络膜视网膜炎病例，通过玻切手术保住了眼球且成功治愈。该案例以Surgical management of acanthamoeba chorioretinitis发表在American Journal of Ophthalmology Case Reports。

病例回顾：角膜移植术后难愈的炎症

患者男性，80岁，既往圆锥角膜病史，36岁时行右眼穿透性角膜移植术，74岁时行左眼穿透性角膜移植术，术后左眼伴发了严重的角膜溃疡。

2临床诊断为棘阿米巴角膜炎，在排除手术风险后，医疗团队再次行左眼穿透性角膜移植术，病理发现阿米巴包囊。术后症状有所改善，但在术后1月，患者出现了左眼的疼痛和玻璃体混浊等眼内炎表现。辅助检查如下：

左眼视力手动，眼压5mmHg。

裂隙灯：角膜移植瓣透明，前房轻度炎症，人工晶状体眼，玻璃体高度混浊，眼底窥不清。

B超：弥漫性玻璃体混浊，局部视网膜、脉络膜脱离，赤道部可见视网膜脉络膜肿物，高度4.4mm。

两次玻切和长期维持治疗后，保眼成功

医疗团队对患者实施了左眼玻璃体切除术，术中切除了炎性玻璃体并行病理检查，由于视野受限，并未对视网膜进行彻底检查。术毕，玻璃体腔注射万古霉素1mg/0.1ml、头孢他啶2.25mg/0.1ml、磷酸钠2.4mcg/0.1ml以及伏立康唑100mcg/0.1ml。术后病理可见成熟淋巴细胞和少量可疑阿米巴细胞，但未见明确的生物体。

玻切术后一个月，该患者按以下联合方案积极治疗，炎症情况得到控制，B超下病变缩小到1.9mm：

三次伏立康唑玻璃体腔注射

口服：伏立康唑200mg每天两次；阿昔洛韦400mg每天两次；多西环素100mg每天两次

局部滴眼：氯己定一天六次；1%醋酸泼尼松龙一天六次；1%阿托品一天两次

由于人工晶状体后方明显混浊、视网膜持续性肿块及炎症，医疗团队在第一次玻切术后6周对患者施行第二次玻切术。术中发现广泛的视网膜前膜伴牵拉性网脱，剥离前膜后在肿块周围行局部视网膜切除术以减轻牵引力，切除视网膜肿块并以激光封闭边缘，肿块送病理。术毕，通过气-液交换压平视网膜，填充硅油后在玻璃体腔注射伏立康唑100 mcg。术后用药基本同第一次玻切术后，局部用药1%阿托品改为一天一次，加用氧氟沙星每天四次。肿物病理提示急性和慢性的肉芽肿性炎伴坏死，可见阿米巴生物体和大量可疑阿米巴细胞。

传染病相关部门建议口服药改为如下处方：

伏立康唑200mg，每天2次

甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）双倍增强片剂，每天3次

按如上处方积极治疗后，由于胃肠道不良反应，TMP/SMX停用，改为口服氟胞嘧啶2500mg，每天3次，传染病相关部门定期监测全血计数、肌酐和肝功能。中途停药曾出现炎症复发，后改为伏立康唑和氟西汀维持治疗，1年后复查症状缓解，无新发炎性改变。眼底照片示视网膜平，硅油在位，OCT示黄斑囊性水肿显著改善，左眼视力20/200，移植角膜瓣透明。

由于前房中性粒细胞能够阻止眼内扩散，棘阿米巴引起的眼内感染非常罕见。棘阿米巴脉络膜视网膜炎最常见的治疗方法为眼球摘除术。本案例是目前已知、首个报道的通过手术保住了眼球的棘阿米巴脉络膜视网膜炎。由于受限于棘阿米巴，特别是棘阿米巴囊肿对现有药物的耐药性，治疗主要为局部、眼内和全身药物的联合方案。本案例提示玻璃体切除手术可以通过直接切除感染组织减少感染负荷，从而发挥重要作用。此外，与传染病相关部门的共同协作管理有助于指导治疗，监测治疗过程中的副作用。

总结

棘阿米巴脉络膜视网膜炎是一种罕见的疾病，经常导致眼球摘除。本文的案例提示玻璃体切除手术可能是控制感染的有效手段，此外密切监测和治疗方案的积极调整对临床结果也至关重要。