贫血是肾脏疾病患者常见的临床表现，慢性肾脏病（CKD）患者贫血患病率显著高于普通人群。数据显示，我国非透析CKD患者总体贫血患病率28.5%~72.0%，并随着CKD进展而增加，透析患者贫血患病率高达 91.6%~98.2%1，我国肾性贫血防治任务任重道远。
2021年重磅发布的《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下简称指南），对于肾性贫血诊治进行了详细介绍，对于规范肾性贫血的诊断以及药物合理应用，提高我国肾性贫血诊疗水平具有重要指导意义。本文中，北京大学人民医院左力教授和山东省立医院王荣教授将基于指南内容，为您深入剖析我国CKD患者肾性贫血的疾病现状和存在问题，揭示肾性贫血合理用药的重要性和必要性。
聚焦现状，Hb达标率和铁代谢指标需更多关注
Hb达标率仍需进一步提高
血红蛋白（Hb）达标与血透患者更低的住院及死亡风险、更佳的生活质量密切相关1。除本版指南外，包括2021版《血液净化标准操作规程》2、2022《国家医疗健康工作改进目标通知》3等多个指导性文件均明确了肾性贫血治疗的靶目标为Hb≥110g/L（且不超过130 g/L）。本版指南还推荐了Hb的检测频率：初始阶段1次/月，维持阶段至少3次/月。
那我国血透患者的Hb达标现状究竟如何呢？
2021年DOPPS研究4基线数据显示，我国血透患者Hb≥110g/L者仅占43.1%，北京、上海略高于全国。2018年全国血液净化病例信息登记系统数据1显示，79.6%的透析前患者Hb不达标，透析患者中有62.3%的血透患者，67.5%的腹透患者Hb未达标(小于110g/L)。临床实践中，应用常规甚至大剂量ESA后血红蛋白仍不能达标的情况并不少见。左力教授认为，这可能与炎症导致铁利用异常、骨髓功能障碍等有关。对于其解决方案，可能需要探索其他方法，比如转换为HIF-PHI。
总之，由数据可见我国血透患者的Hb达标现状不容乐观。
铁代谢指标也需要更多关注
除了Hb，铁代谢指标的管理也很重要。CKD-JAC研究5结果表明，转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20%会增加NDD-CKD患者的CVD事件风险，≤15%会增加患者全因死亡风险。
指南强调，ESA和/或铁剂治疗前必须检测铁代谢指标。ESA初始治疗阶段和维持治疗阶段贫血加重时，建议每月检测1次；ESAs稳定治疗期间或Hb较为稳定的患者，每3月检测1次；ESA剂量变化、失血、使用静脉铁剂后或铁储备可能耗尽时，增加检测频次。
“铁剂的监测频率与患者的原发疾病、医生的重视程度和治疗习惯等有关。”左力教授指出，如果患者正在接受抗贫血治疗，血红蛋白上升速度较快，可能导致铁储备不足，就需要增加检测频次，至少1月复查一次。
追根溯源，探析肾性贫血临床焦点问题
大剂量ESA如何定义？如何管理？
指南明确指出，大剂量ESA治疗可能增加心脑血管事件、血栓形成、血压升高、卒中及促进肿瘤生长等风险。目前肾性贫血的治疗困境一部分应归因于大剂量ESA的应用。为应对这一问题，首先需要明确的是，何种剂量的ESA应被认定为大剂量？
左力教授表示，生理剂量ESA可以维持正常人群的血红蛋白水平，透析患者中采用的为治疗剂量，即使半衰期较短，注射后也会出现一过性峰浓度，此浓度远高于正常生理水平，此时的ESA事实上即为大剂量。但在临床实践中，似乎很难接受此种观点。
“参考DOPPS研究经验，大部分患者接受10000 IU/周剂量的ESA治疗。这一现状可能与国内ESA剂型为10000IU/支有关，多数医生将其认定为常用剂量。”左力教授谈到，“ESA的应用减少了输血风险，但会导致较生理浓度高出几千倍的EPO浓度，从而对患者产生负面影响；ESA加量至15000 IU/周即可认定为大剂量，一般抗贫血治疗使用10000 IU/周剂量即已足够。”
铁蛋白控制于何种水平较为合理？
健康人群铁蛋白水平一般不超过100ng/ml，当铁蛋白＞500 ng/ml时，核磁共振（MRI）即可发现肝脏病变。左力教授表示，目前普遍认为非透析患者铁蛋白水平应不超过100 ng/ml，透析患者应不超过200 ng/ml，这也是平衡获益及风险后获得的观点。当患者应用HIF-PHI时，如能将铁蛋白维持于小于100 ng/ml水平，则就能保持相对稳定的血红蛋白水平和较低的HIF-PHI用量。
贫血管理策略，为何日美大不同？
铁是维持人体代谢的重要金属元素，对于终末期肾衰竭患者，需要综合考虑评估铁代谢的实验室指标。王荣教授指出，血清铁蛋白代表储存铁含量，转铁蛋白饱和度反应可以利用铁水平，这两个指标并不能完全反应体内铁代谢情况，但我们追求用简洁的指标指导临床实践。
“日本CKD患者补铁频率和剂量远低于西方国家，而血清铁蛋白水平、血红蛋白达标情况和ESA剂量控制情况反而明显优于西方国家。”王荣教授分析此差异指出，“目前对于终末期肾衰竭患者，日本和欧美指南的管理策略有较大差异。日本本土的数据提示，即使患者已达到终末期肾衰竭阶段，相关辅助检查指标（如血红蛋白）与普通人群相差仍不大，也就是说，此部分患者可以维持接近正常人的状态，而欧美研究则提示很难达到和正常人群类似的状态。日本当地可能采取各种措施，例如给予非常充分的每周3次、每次持续4小时的透析、改进透析器和透析方式、给予更大的转化量等，这些都会对患者的内环境造成有利影响。这些措施值得我们学习，希望通过各方面的改进，改善中国患者肾性贫血患者的防治现状。”
近年我国在透析患者的管理方面有很大进步。王荣教授谈到，HIF-PHI最早在中国上市，中国医生的应用病例数和应用经验都位居全球领先地位，但HIF-PHI相关研究的顶层设计仍有待进一步加强。我们需要以正确科学的方式持续开展临床实践和科研，以解决更多临床问题，使更多患者获得良好的生活和预后。
目前肾性贫血在中国CKD患者中仍处于高发阶段，临床管理现状不佳，这与贫血指标检测频率不足、贫血治疗手段有限、医护对疾病认知程度参差不齐等多种因素有关，指南的出台正是为了指导肾性贫血的诊疗流程，规范ESA、铁剂和HIF-PHI的合理应用，提高医护人员肾性贫血诊疗水平。
从目前临床现状来看，大剂量ESA的应用较为普遍，并且其疗效受到患者骨髓功能、铁代谢状态、炎症情况、合并疾病等多种因素的影响，未能完全解决患者血红蛋白达标的问题。我们需要警惕大剂量ESA的应用的危害，合理选择调整治疗措施，适时替换为HIF-PHI，并加强透析充分性，保持透析患者造血内环境的稳定，从而最大程度提升患者血红蛋白水平，改善患者预后。