心力衰竭（Heart Failure, HF）是导致我国心脏疾病患者死亡的主要原因之一。2014年我国人群慢性心力衰竭患病率为0.9%；北方高于南方(1.4% vs 0.5%)；城市高于农村(1.1% vs 0.8%)（如图1所示）[1]。心衰的患病率随年龄增加，≥80岁人群的患病率可近12%，而我国≥80岁者占13.9%。除了人口老龄化之外，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。另一方面，老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险增高，因此，对于心血管高危患者的心衰预防重在早期。

最新的心力衰竭的通用定义和分类

2021年3月美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭学会（HFA）、及日本心力衰竭学会（JHFS）提出了心力衰竭的通用定义，给出了新的分期及分类标准，并得到我国心衰学会的认可[2]。心力衰竭是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。

HF的现有定义包括三个要素：结构性心脏病的证据、心衰常见症状史和心衰常见的客观体征。心脏结构和/或功能异常包括：射血分数（EF）<50%，心腔异常扩大，E/E'>15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狭窄或反流。

临床上主要根据超声心动图测量的左室射血分数（LVEF），将其分为射血分数降低（HFrEF）、射血分数中间值（HFmEF）及射血分数保留（HFpEF）的心衰，本次共识中新提出了一种心衰类型-射血分数改善的心衰（HFimpEF）,是指基线时LVEF≤40%，经过治疗后LVEF比基线增加≥10%，且＞40%。根据心衰发生的时间、速度，可分为慢性心衰和急性心衰。

心衰的病理生理机制与RAS抑制剂干预

心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAS）的异常激活，导致血压升高，参与并促进心肌重构，是心衰不断进展恶化的基础。RAS活性的增加，可加强肾脏对钠及水份的重吸收，使细胞外液及血容量增加，回心血量增多。根据Frank—Starling定律，持久的容量负荷或压力负荷加重时，心肌收缩的功能单位——肌节的数目增多，因而心肌收缩力加强，从而造成左心室肥厚（left ventricular hypertrophy, LVH）。

除了以上压力依赖机制，心脏局部RAS还可以通过神经体液因素促进LVH的发生发展。当心脏病变不断加重，心肌细胞的大量减少使心肌整体收缩力下降，纤维化的增加又使心室壁顺应性下降，使心功能逐渐由代偿向失代偿转变，发生左心室收缩功能下降或舒张功能障碍最终导致心力衰竭[3]。现代医学认为，心肌重构是心衰发生最关键的病理生理机制。因此，心衰是一种进展性病变，包括RAS在内的神经体液因子的持续激活和心肌重构贯穿于心衰发生的全过程。

RAS抑制剂,包括三种类型：一种是血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI类药物；另一种是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂-ARB类药物，此外还有肾素抑制剂(阿利吉仑等)，分别作用于RAS的不同环节。ACEI的作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压、阻断血管平滑肌细胞增殖、抑制心肌细胞肥大和心肌重构以及肾脏保护作用，在降压的同时达到保护心、肾等靶器官的目的。在欧美国家人群中进行了大量的临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。但是，长期使用ACEI类药物，会产生非经典途径的血管紧张素Ⅱ逃逸，从而降低治疗效果，并可导致部分患者因干咳等不良反应无法耐受，因此具有更高作用选择性的血管紧张素II受体抑制药(ARB)成为ACEI之后的研发方向。

ARB类药物作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ1型受体而发挥降压作用。在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史(冠心病、脑卒中、外周动脉病)的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动。ARB类药物可以有效延缓心衰的发生发展，能极大地改善患者的预后、提高患者的生存率和生活质量。

氯沙坦减轻左室肥厚表现出色

五大类降压药物均能逆转LVH，但不同类别药物减轻LVH的作用强度存在显著差异。荟萃分析显示，ARB、钙拮抗剂、ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂可使LVMI分别下降13%、11%、10%、8%和6%（P=0.004），ARB逆转LVH的作用相对最强。因此，高血压合并LVH患者优先推荐ARB类药物[5]。

一项筛选了国内11项氯沙坦单药降压治疗的单盲或双盲、随机、对照研究的meta分析[6]，共纳入891例高血压患者，其中氯沙坦组450例，其他降压药（厄贝沙坦和坎地沙坦）组441例，旨在评价氯沙坦对中国高血压患者的降压效果。汇总分析显示，氯沙坦治疗2周、4周、8周、12周和24周平均血压下降13.3/8.8 mmHg、16.0/10.6 mmHg、20.5/14.5 mmHg、21.6/14.8 mmHg、23.3/16.5 mmHg，表明氯沙坦在治疗2周就开始起效，且随着时间延长，其降压作用将持续稳定，且长期有效。此外，氯沙坦可平稳控制24小时血压，且不影响血压昼夜节律。

使用降压药物的目的不单纯在于控制血压，还在于全面保护靶器官,最大限度降低心血管病病死和病残的总危险。研究显示，氯沙坦在降压同时，可显著改善高血压引起的左心室肥厚。LIFE研究为一项前瞻性、多国家、双盲、双模拟、活性药物对照、随机平行研究[7]，共纳入9193例高血压患者伴有LVH患者，随机分为两组患者，分别接受以氯沙坦为基础或以阿替洛尔为基础的治疗，平均随访4.8年。结果显示，氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者心血管风险事件13%，卒中风险降低。《2016亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》[8]指出，氯沙坦是目前唯一具有逆转LVH并改善心血管硬终点证据的ARB。

氯沙坦心衰治疗中发挥关键作用

对于已经进展至心衰阶段的患者，治疗的主要目的是减轻心衰症状、延长生存期、提高生活质量、防止疾病进展。ARB充当着“心血管事件链”上的全程保护者，在从高血压控制，到LVH逆转，再到心衰治疗中均发挥着关键作用。

氯沙坦心衰生存研究（ELITE Ⅱ)[9]是继ELITE后又一项氯沙坦心衰生存研究,设计为大样本、随机化、双盲、双模拟研究,以比较氯沙坦与卡托普利在所有原因引起的死亡率及发病率，安全性、耐受性等方面的作用。本研究纳入3152例ACEI初治、NYHA Ⅱ-IV级、EF≤0.40的65岁级以上的心衰患者。研究历时18个月，治疗方案为氯沙坦50mg qd VS卡托普利50mg tid（标准剂量为25mg tid）。研究结果显示：①氯沙坦组和卡托普利组的全因死亡率无统计学差异（11.7% vs 104%, P=0.16）；②猝死和复苏的心源性死亡的复合终点无统计学差异（9.0% vs 7.3%, P=0.08）；③氯沙坦组因不良反应退出率明显低于卡托普利组（9.7% vs 14.7%, P＜0.001）。本研究证实氯沙坦在改善老年心衰患者的生存率方面与卡托普利相似，且耐受性更好，是ACEI不耐受患者的良好选择。

HEAAL为一项双盲随机对照研究[10]，纳入3846例NYHA分级Ⅱ-IV级、LVEF ≤40%、且不能耐受ACEI的心衰患者。受试者随机分入氯沙坦150 mg/d组（n =1927）和50 mg/d组（n =1919）。主要终点为死亡或者心衰住院，平均随访4.7年。其中70%患者心功能NYHA Ⅱ级，约70%患者合并高血压。研究结果显示，150 mg组和50 mg组死亡或心衰住院的发生率分别为43%和46%（p=0.027）（如图5所示）。就每个主要研究终点而言，635例150mg/d组vs 665例50mg/d组患者死亡（HR 0.94，95% CI 0.84-1.04，p=0.24）；450 vs 503例患者因心衰而住院（HR 0.87，95% CI 0.76-0.98，p=0.025）。与氯沙坦50 mg/d相比，氯沙坦150 mg/d可以降低具有收缩功能障碍且不能耐受ACEI的HF患者死亡或因HF住院的发生率。

氯沙坦治疗心衰的可能机制包括：①拮抗血管紧张素Ⅱ位于血管平滑肌细胞上的AT1受体而扩张血管，使心脏的后负荷降低，从而达到控制心衰的目的；②使肾小管的钠、水重吸收下降，使心脏前负荷减少；③减少去甲肾上腺素的释放，改善心功能；④逆转AT1介导的心肌和动脉壁平滑肌的增生和肥厚，防止心室重构，从而降低CHF的发病率和死亡率，提高了CHF患者的生活质量和延长寿命。

基于大量临床研究数据，原国家食品药品监督管理总局于2015年批准氯沙坦钾片用于对ACEI治疗不适用（尤其是有咳嗽或有禁忌证时）的成人慢性心力衰竭。目前这一适应证进一步更新为左心室射血分数应≤40%，处于临床稳定状态，并已接受了慢性心力衰竭的既定治疗方案的患者。